Организация персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования. Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования — Российская газета V. Порядок ведения персонифицированного учета сведений о м

персонифицированный учет услуг по обязательному

медицинскому страхованию

Аннотация

Статья посвящена анализу эффективности системы персонифицированного учета медицинских услуг, предоставляемых по обязательному медицинскому страхованию.

Ключевые слова: медицинские услуги, персонифицированный учет, страховое обеспечение, субъект персонифицированного учета, страховой случай, страховщик

До настоящего времени основными задачами учета в системе ОМС были вопросы оперативного сбора данных для учетных и статистических задач, учрежденческой деятельности и бухгалтерии, обеспечения взаиморасчетов между участниками ОМС. Для этих целей используются в основном два основных источника информации - база застрахованного населения (учет потребителей услуг) и база «пролеченного населения» (учет услуг, оказанных потребителю).

В системе обязательного медицинского страхования необходимо создание не только персонифицированного учета оказываемых медицинских услуг, но и информации о страховом обеспечении, получаемом при наступлении страхового случая застрахованным лицом.

Система персонифицированного учета медицинских услуг

Исходя из целей и задач персонифицированного учета, возникает также необходимость рассматривать субъекты системы персонифицированного учета с точки зрения их влияния

Крестьянинова Ольга Геннадьевна

аспирантка факультета финансов, Санкт-Петербургский государственный университет сервиса и экономики [email protected]

в системе

Обязательного

Медицинского

Страхования

зобходимо создание \ только персонифицированного учета _оказываемых

медицинских услуг,

Но и информация

О страховом

обеспечении,

получаемом

При наступлении

страхового случая

на гарантии страхового обеспечения по ОМС, затраты страховщика и непосредственно на персонифицированный учет. Гражданин является получателем страхового обеспечения по ОМС и, соответственно, субъектом персональных данных .

При этом надо отметить, что гражданин наделен значительными правами. В частности, правом самостоятельного требования медицинских услуг (например, проведения консультаций других специалистов) или возмещения материального ущерба, причиненного по вине страховой организации . Добавим, что реализация данных прав может существенно влиять на объем страхового обеспечения по ОМС и, соответственно, финансовую устойчивость системы ОМС, что может привести к снижению гарантий страхового обеспечения других застрахованных. Страховое обеспечение по ОМС принадлежит индивиду. Данные о нем являются персональными и, соответственно, учет этих данных является персонифицированным.

нная информация необходима страховщи-для обеспечения реализации и защиты прав и законных интересов застрахованных на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в системе ОМС.

Таким образом, система персонифицированного учета медицинских услуг - это система учета сведений о страховых случаях и суммах страхового обеспечения, полученных каждым лицом, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования.

Для успешного выполнения задач ОМС, данная деятельность должна быть эффективной. Это предполагает использование актуальной и достоверной информации о получаемой застрахованными медицинской помощи. Исходя из большого разнообразия медицинских услуг и их потребителей, необходима разработка особой системы эффективного учета данных показателей. Потребитель данных благ является связующим звеном, позволяющим систематизировать учет предоставляемой медицинской помощи. Это обуславливает необходимость персонифицированного учета медицинских услуг в ОМС.

Принципы системы персонифицированного учета медицинских услуг

В сложившихся экономических условиях система персонифицированного учета медицинских услуг должна быть основана на следующих принципах:

1) единства обязательного медицинского страхования в Российской Федерации;

2) всеобщности обязательного медицинского страхования и обязательности учета сведений о застрахованных лицах;

3) доступности для каждого застрахованного лица сведений о нем, которыми располагают Фонды ОМС, осуществляющие персонифицированный учет;

4) использования сведений, формирующихся в системе персонифицированного учета медицинских услуг, исключительно для целей обязательного медицинского страхования, и, прежде всего, для реализации прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации;

5) осуществление функционирования системы персонифицированного учета на протяжении всего периода страхования человека. Необходимо отметить, что порядок оказания специализированной медицинской помощи предусматривает наличие направления лечащего врача поликлиники либо стационара первичного уровня. Проблема заключается в отсутствии обязательной обратной связи. Кроме того, пациент получает документ о консультировании и других медицинских услугах, полученных в специализированном учреждении, и зачастую не информирует об этом лечащего врача.

Таким образом, не выполняется норма закона, в соответствии с которой рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом. Исключения составляют только экстренные случаи, угрожающие жизни пациента. Ситуация осложняется тем, что несогласованность, отсутствие преемственности в лечении пациента, возникающая в связи с информационной разобщенностью двух уровней оказания медицинской помощи, влекут за собой необос-

Гражданин наделен

значительными

В частности, правом самостоятельного требования медицинских услуг... или возмещения материального ущерба, причиненного по вине страховой организации

страхование

система персонифи-

медицинскихуслуг-это система учета

Сведений

страховых случаях суммах страхового

Обеспечения,

Полученных

Каждым лицом,

застрахованным _в системе

обязательного

Медицинского

Страхования

нованные затраты по страховому обеспечению и большие погрешности в учете. В рамках действующего законодательства решение этой проблемы возможно путем направления персональных данных о диагнозе, медицинских услугах, полученных в специализированном учреждении, из данного учреждения непосредственно лечащему врачу, оказывающему первичную медико-санитарную помощь. В данном случае страховые медицинские организации (далее СМО) и фонды ОМС получают полные, упорядоченные сведения о каждом страховом случае. Основная работа страховщиков будет сосредоточена на совершенствовании связей с учреждениями первичной медико-санитарной помощи, что упростит решение задач страхования.

Правовые и информационные вопросы

Взаимоотношения страховых медицинских организаций с медицинскими учреждениями регламентируются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских слуг) по ОМС, предусматривающим, в том числе, ществление со стороны СМО контроля представленных медицинским учреждением сведений и передачу их в фонды ОМС. В рамках своей деятельности СМО использует следующие информационные ресурсы, непосредственно связанные с системой персонифицированного учета медицинских услуг:

1) актуализированные данные о застрахованном населении;

2) сведения о полученных от ТФ ОМС и израсходованных на оплату медицинских услуг финансовых средствах;

3) отчетную и аналитическую информацию о выполнении обязательств по страховому обеспечению;

4) сведения, характеризующие деятельность медицинских учреждений по оказанию медицинской помощи.

Взаимоотношения территориальных фондов ОМС с СМО регламентируются договором о финансировании ОМС, другими нормативными правовыми актами, регулирующими систему обязательного медицинского страхования. Из функций ТФОМС

можно выделить ряд функций, связанных с задачей персонифицированного учета медицинских услуг в субъекте федерации:

Ведение сводного регистра застрахованного по ОМС населения субъекта РФ;

Ведение сводной персонифицированной базы данных оказанных медицинских услуг;

Финансирование СМО по дифференцированным подушевым нормативам с учетом численности застрахованного населения

Обеспечение контроля деятельности СМО;

Обеспечение взаиморасчетов между ТФОМС субъектов федерации за медицинскую помощь (в объеме базовой программы ОМС), оказанную гражданам России за пределами территории страхования;

Расчет нормативов страхового обеспечения и нормативов финансирования территориальной программы ОМС населения;

Решение вопросов защиты прав застрахованных. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан.

Фонды ОМС и СМО ведут базы данных застрахованных граждан, которые обязаны поддерживать в актуальном состоянии. При актуализации баз данных происходит обмен информацией о застрахованных гражданах между ТФОМС и СМО, а также иными носителями информации.

Персонифицированный учет как многоуровневая система сбора и обработки информации

Таким образом, система персонифицированного учета медицинских услуг представляет собой многоуровневую систему последовательного сбора и обработки информации.

1 уровень - лечащий врач, который фиксирует все медицинские услуги, предоставленные пациенту им самим или по его направлению специалистами своего учреждения или другими специализированными службами и диагностическими центрами. Это единственный в системе источник первичных сведений о предоставленных пациенту услугах. 2уровень - медицинское учреждение, оказывающее первичную медико-санитарную помощь - форми-

повышение

эффективности

управления

финансовыми

потоками

в ОМС требует

надлежащего учета

медицинской помощи,

предоставляемой

застрахованным

страхование

рует полные сведения о первичной и специализированной медицинской помощи, оказанной обратившимся к нему пациентам, застрахованным по ОМС.

3 уровень - страховая медицинская организация -формирует обобщенные сведения о медицинских услугах, полученных лицами, застрахованными по ОМС данной СМО.

4 уровень - территориальный фонд ОМС - формирует обобщенные сведения о медицинских услугах, полученных лицами, застрахованными по ОМС в субъекте РФ.

5 уровень - Федеральный фонд ОМС - формирует обобщенные сведения о медицинских услугах, полученных лицами, застрахованными по ОМС в Российской Федерации, определяет порядок формирования системы учета и отчетности, а также порядок и условия ведения баз данных и иных информационных ресурсов в системе ОМС.

На первом и втором уровне формируемая информация включает в себя и персональные данные пациентов, и медицинскую информацию (диагнозы казанные медицинские услуги). остальные уровни должна передаваться для обработки информация, содержащая сведения об оказанных медицинских услугах и идентификационный номер застрахованного, которому эти услуги оказаны. Для осуществления функций по защите прав застрахованных и для проведения медико-экономической экспертизы качества оказанной медицинской помощи страховщик (фонды ОМС и СМО) персонифицирует необходимые для этих задач сведения на основании идентификационного номера застрахованного, используя для этого собственные базы данных застрахованных граждан.

Заключение

Повышение эффективности управления финансовыми потоками в ОМС требует надлежащего учета медицинской помощи, предоставляемой застрахованным. Полная и достоверная информация о фактически оказанных медицинских услугах, позволит осуществлять упреждающее прогнозирование проблемных ситуаций, оперативно выявлять затратные центры, производить многомерный анализ потребности в медицинской помощи и т.п.

Литература

1. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

2. Федеральный закон от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (ред.25.07.2011).

3. Федеральный закон от 21.11.011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

4. Приказ ФФОМС от 07.04.20011 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (в ред. Приказа ФФОМС от 22.08.2011 № 154).

5. Приказ Минздравсоцразвития от 25.01.2011 № 29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования».

6. Информационное письмо Минздравсоцразвития России от 30.01.2012 «Руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения».

Olga G. Krestyaninova

Postgraduate Student, Department of Finance and Credit, St Petersburg State University of Service and Economics

Personalized Registration of Compulsory Health Insurance Services

The article studies the effectiveness of the system of personified registration of medical services provided by the compulsory health insurance. Keywords: medical services, personified registration, insurance coverage, subject of personified registration, insurance case, insurer

Распоряжение от 20 июля 2017 г. №1538-р. Законопроектом предусматривается совершенствование механизма контроля за наличием у гражданина права на ОМС. Предлагаемые законопроектом изменения позволят исключить страхование граждан, оказание медицинской помощи которым финансируется из федерального бюджета. Таким образом, законопроект направлен на исключение двойного финансирования оказания медицинской помощи.

Проект федерального закона "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" (далее — законопроект) внесен Минздравом России.

Законопроект направлен на совершенствование персонифицированного учёта в сфере обязательного медицинского страхования (далее — ОМС).

Законопроектом, в частности, предусматриваются конкретизация категорий военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц, не подлежащих ОМС, определение механизмов приостановления и прекращения ОМС в отношении военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Предлагается регламентировать информационное взаимодействие федеральных государственных органов и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) при ведении персонифицированного учёта сведений о застрахованных лицах, включая определение порядков и сроков представления (направления) сведений о застрахованных лицах и лицах, не подлежащих ОМС.

Территориальные фонды ОМС предлагается наделить полномочием по проведению проверки достоверности сведений персонифицированного учёта о застрахованных лицах в части их соответствия документам, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории России.

За Правительством России предлагается закрепить полномочие по утверждению порядка и методики определения численности застрахованных лиц для целей формирования бюджета ФОМС, бюджетов субъектов Федерации и бюджетов территориальных фондов ОМС.

Законопроектом предусматривается совершенствование механизма контроля за наличием у гражданина права на ОМС, включая введение обязанностей:

гражданина, перешедшего в категорию граждан, не подлежащих ОМС (за исключением граждан, проходящих военную службу по призыву), — сдавать недействительный полис ОМС или сообщать о его утрате в любую страховую медицинскую организацию или любой территориальный фонд ОМС;
военных комиссариатов — передавать в территориальные фонды ОМС сведения о призванных на военную службу гражданах и информацию о начале военной службы по призыву;
федеральных государственных органов по перечню, утверждённому Правительством России, сотрудники которых относятся к категории граждан, не подлежащих ОМС, — обеспечивать контроль за исполнением сотрудниками и военнослужащими, проходящими военную службу по контракту, обязанности сдавать недействительный полис ОМС или сообщать о его утрате в любую страховую медицинскую организацию или любой территориальный фонд ОМС;

ФОМС и территориальных фондов ОМС - ежемесячно на основании сведений о приостановлении и прекращении ОМС в отношении отдельных категорий лиц обеспечивать отражение сведений о временно не действующих и недействительных полисах ОМС в едином регистре застрахованных лиц в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования.

Предлагаемые законопроектом изменения позволят исключить страхование граждан, оказание медицинской помощи которым финансируется из федерального бюджета. Таким образом, законопроект направлен на исключение двойного финансирования оказания медицинской помощи.

Также целью законопроекта является совершенствование персонифицированного учёта застрахованных лиц в сфере ОМС, повышение качества планирования бюджета ФОМС, бюджетов субъектов Федерации и бюджетов территориальных фондов ОМС. Актуализация персонифицированного учёта застрахованных лиц в сфере ОМС в результате реализации законопроекта будет способствовать снижению нагрузки на региональные бюджеты по уплате страховых взносов на ОМС.

УТВЕРЖДЕН

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от «25» января 2011 года

Порядок

ведения персонифицированного учета

в сфере обязательного медицинского страхования

I. Общие положения

1. Настоящий Порядок определяет правила ведения персонифицированного учета сведений о каждом застрахованном лице в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе:

1) организацию персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

2) ведение единого регистра застрахованных лиц;

3) ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованных лицам;

4) технологию обмена информацией при ведении персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Целями персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования являются:

1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное предоставление медицинской помощи надлежащего качества и объема в рамках базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования;

2) создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования;

3) определение потребности в объемах медицинской помощи в целях формирования базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования.

II. Организация персонифицированного учета

3. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение следующих сведений о застрахованных лицах:

1) фамилия, имя, отчество;

3) дата рождения;

4) место рождения;

5) гражданство;

6) данные документа, удостоверяющего личность;

7) место жительства;

8) место регистрации;

9) дата регистрации;

10) страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования;

11) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;

12) данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;

13) дата регистрации в качестве застрахованного лица;

14) статус застрахованного лица (работающий, неработающий).

4. Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение следующих сведений:

1) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;

2) медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги;

3) виды оказанной медицинской помощи;

4) условия оказания медицинской помощи;

5) сроки оказания медицинской помощи;

6) объемы оказанной медицинской помощи;

7) стоимость оказанной медицинской помощи;

8) диагноз;

9) профиль оказания медицинской помощи;

10) медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты;

11) примененные медико-экономических стандарты;

12) специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь;

13) результат обращения за медицинской помощью;

14) результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

5. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности представления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена .

6. Страховые медицинские организации и медицинские организации хранят копии бумажных документов и электронные архивы, содержащие персонифицированные сведения о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи, представляемые в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) для персонифицированного учета, по правилам организации государственного архивного дела.

7. После истечения срока, установленного для хранения копий документов на бумажном и электронном носителях в страховой медицинской организации, они подлежат уничтожению в соответствии с законодательством Российской Федерации на основании акта об их уничтожении, утверждаемого руководителем страховой медицинской организации.

8. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством Российской Федерации.

III. Ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц

9. Сведения о каждом застрахованном лице, указанные в пункте 3 настоящего Порядка, вносятся в единый регистр застрахованных лиц.

11. Страховая медицинская организация и территориальный фонд приказами определяют работников, допущенных к работе с региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц, и соблюдают требования законодательства Российской Федерации по защите персональных данных.

12. При внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей:

1) на наличие повторений по фамилии, имени, отчеству, дате и месту рождения;

2) на наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность;

3) корректности указания пола застрахованного лица;

4) на наличие повторений по дате рождения и адресу регистрации по месту жительства;

5) на наличие повторений по фамилии, имени и отчеству и адресу регистрации по месту жительства;

6) на наличие повторений по страховому номеру индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

13. В целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения сведений о застрахованных лицах в него страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных пунктом 3 настоящего Порядка (далее – файлы с изменениями), в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

14. Территориальный фонд обеспечивает круглосуточный режим приема и обработки файлов с изменениями, поступивших от страховых медицинских организаций.

15. При обработке файлов с изменениями в территориальном фонде осуществляется форматно-логический контроль данных, идентификация записей по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, внесение сведений о застрахованных лицах.

17. Территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации ежеквартально не позднее 15-го числа второго месяца, следующего за отчетным периодом, предоставляет в соответствии с Соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствующий территориальный фонд сведения о работающих застрахованных лицах для внесения их в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.

18. Территориальный фонд ежемесячно на основании сведений о государственной регистрации смерти, предоставленных органами записи актов гражданского состояния в соответствии со статьёй 12 Федерального закона от 01.01.01г. «Об актах гражданского состояния» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 47, ст. 5340; 2001, № 44, ст. 4149; 2003, № 17, ст. 1553; № 50, ст. 4855; 2009, № 51, ст. 6154; 2010, № 15, ст. 1748), проводит актуализацию регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, уведомляет об этом страховые медицинские организации на территории субъекта Российской Федерации и направляет информационные файлы со сведениями о государственной регистрации смерти на территории субъекта Российской Федерации по лицам, сведения о которых отсутствуют в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

19. Территориальный фонд ежеквартально актуализирует региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц на основании сведений о работающих застрахованных лицах и направляет информационные файлы со сведениями о работающих застрахованных лицах, сведения о которых отсутствуют в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, в Федеральный фонд для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

20. Страхователь для неработающих граждан ежемесячно, не позднее 5 числа каждого месяца предоставляет в соответствующий территориальный фонд сведения о неработающих застрахованных лицах, предусмотренные подпунктами 1-10, 14 пункта 3 настоящего Порядка, в соответствии с соглашениями об информационном обмене между территориальными фондами и страхователями для неработающих граждан в субъектах Российской Федерации, и по форме, утверждаемой Федеральным фондом и Пенсионным фондом Российской Федерации.

21. Территориальный фонд актуализирует региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц на основании сведений, получаемых от Федерального фонда из центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

22. При нарушении установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере, установленном частью 10 статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

23. Территориальный фонд осуществляет общий контроль за региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц. В случае обнаружения ошибок и несоответствий территориальный фонд направляет соответствующую информацию страховой медицинской организации с указанием перечня несоответствий и сроков их исправления.

IV. Ведение центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц

24. Территориальный фонд при внесении изменений в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц формирует файлы с изменениями, которые направляет в Федеральный фонд для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах.

В файлы с изменениями включаются все вновь введенные и измененные с момента последней отправки сведения о застрахованных лицах.

25. Федеральный фонд обеспечивает круглосуточный режим приема и обработки файлов с изменениями от территориальных фондов.

26. При обработке файлов с изменениями обеспечивается проверка на наличие у застрахованного лица ранее выданного действующего полиса обязательного медицинского страхования единого образца в центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

27. В центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц осуществляется обработка информационных файлов со сведениями о государственной регистрации смерти и сведениями о статусе застрахованных лиц (работающий, неработающий), направляемых территориальными фондами по лицам, сведения о которых отсутствуют в их региональных сегментах единого регистра застрахованных лиц, результаты которой направляются в территориальные фонды по месту страхования.

28. Федеральный фонд ведет центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц, обеспечивает общий контроль за актуализацией и использованием единого регистра застрахованных лиц.

29. Обмен данными между страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами и Федеральным фондом в целях ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

V. Порядок ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

30. Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и территориальными фондами.

31. Медицинская организация, страховая медицинская организация и территориальный фонд приказом определяют работников, допущенных к работе со сведениями персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивают их конфиденциальность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации по защите персональных данных.

32. Медицинские организации представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные подпунктами 1 – 13 пункта 4 настоящего Порядка, в территориальный фонд.

33. Территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

34. На этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальном фонде производится:

1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета;

2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования;

3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с подпунктами 1 и 2 настоящего пункта, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам.

35. Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проведенной в соответствии с пунктом 34 настоящего Порядка, представляет их в страховые медицинские организации в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

36. После проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сведения, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, в виде информационных файлов передаются страховой медицинской организацией в медицинские организации и территориальный фонд в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

37. В случае затруднений в определении территории страхования лица, которому была оказана медицинская помощь вне территории страхования, территориальный фонд формирует электронный запрос в центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц, где в течение 5 рабочих дней осуществляется проверка и формируется ответ с указанием выявленной территории страхования и действующего номера полиса застрахованного лица.

38. Обмен данными между медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами и Федеральным фондом в целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования

Документ с изменениями, внесенными:
(Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 03.02.2017, N 0001201702030009);
(Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 31.01.2019, N 0001201901310031).
____________________________________________________________________

В соответствии со статьей 43 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст.6422)

приказываю:

Утвердить прилагаемый Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

Министр
Т.Голикова

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
8 февраля 2011 года,
регистрационный N 19742

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования

I. Общие положения

1) организацию персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

2) ведение единого регистра застрахованных лиц;

3) ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованных лицам;

2. Целями персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования являются:

II. Организация персонифицированного учета

1) фамилия, имя, отчество;

3) дата рождения;

4) место рождения;

5) гражданство;

6) данные документа, удостоверяющего личность;

7) место жительства;

8) место регистрации;

9) дата регистрации;

11) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;

12) данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;

13) дата регистрации в качестве застрахованного лица;

14) статус застрахованного лица (работающий, неработающий);

15) сведения о медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи;
приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н)

16) сведения о медицинском работнике, выбранном застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи.
(Подпункт дополнительно включен с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н)

1) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;

2) сведения о медицинской организации, оказавшей медицинские услуги;
приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

3) виды оказанной медицинской помощи;

4) условия оказания медицинской помощи;

4_1) формы оказания медицинской помощи;
(Подпункт дополнительно включен с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н)

5) сроки оказания медицинской помощи;

6) объемы оказанной медицинской помощи;

7) стоимость оказанной медицинской помощи;

8) диагноз;

9) профиль оказания медицинской помощи;

10) сведения о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу, и о примененных лекарственных препаратах;
(Подпункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

11) примененные стандарты медицинской помощи;
(Подпункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

12) сведения о медицинском работнике или медицинских работниках, оказавших медицинские услуги;
(Подпункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

13) результат обращения за медицинской помощью;

14) результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

6. Страховые медицинские организации и медицинские организации хранят копии бумажных документов и электронные архивы, содержащие персонифицированные сведения о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи, представляемые в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) для персонифицированного учета, по правилам организации государственного архивного дела.

III. Ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц

10. Ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет территориальный фонд на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых страховой медицинской организацией, медицинской организацией, налоговыми органами, военными комиссариатами, а также на основании сведений, предоставленных в рамках межведомственного взаимодействия из иных государственных информационных систем в соответствии с настоящим Порядком.
приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

11. Страховая медицинская организация, медицинская организация и территориальный фонд приказами определяют работников, допущенных к работе с региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц, и соблюдают требования законодательства Российской Федерации по защите персональных данных.
(Пункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

1) на наличие повторений по фамилии, имени, отчеству, дате и месту рождения;

2) на наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность;

3) корректности указания пола застрахованного лица;

4) на наличие повторений по дате рождения и адресу регистрации по месту жительства;

5) на наличие повторений по фамилии, имени и отчеству и адресу регистрации по месту жительства;

6) на наличие повторений по страховому номеру индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

13. В целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения в него сведений о застрахованных лицах страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных подпунктами 1-13 пункта 3 настоящего Порядка (далее - файлы с изменениями), в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В целях актуализации сведений о медицинской организации и медицинском работнике, выбранных застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи, медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных подпунктами 1, 3, 11, 15 и 16 пункта 3 настоящего Порядка, в страховые медицинские организации и территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах.

(Пункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

14. Территориальный фонд обеспечивает круглосуточный режим приема и обработки файлов с изменениями, поступивших от страховых медицинских организаций и медицинских организаций.
(Пункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

16. После обработки файлов с изменениями в территориальном фонде формируются файлы подтверждения и/или отклонения изменений, которые направляются соответствующим страховым медицинским организациям, медицинским организациям для проведения корректировки сведений о застрахованных лицах.
(Пункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

17. Налоговые органы ежеквартально, не позднее 15-го числа второго месяца, следующего за отчетным периодом, предоставляют в соответствии с Соглашением об информационном обмене между Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) и федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов, в соответствующий территориальный фонд сведения о работающих застрахованных лицах, предусмотренные подпунктами 1-10 и 14 пункта 3 настоящего Порядка, для внесения их в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.
(Пункт в редакции, введенной в действие с 14 февраля 2017 года приказом Минздрава России от 8 декабря 2016 года N 941н ; в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

18. Военные комиссариаты ежеквартально не позднее 15-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, передают в территориальные фонды сведения о призванных на военную службу гражданах, предусмотренные пунктами 1 и 6 части 2 статьи 44 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст.6422; 2012, N 31, ст.4322, N 49, ст.6758; 2013, N 48, ст.6165; 2014, N 11, ст.1098; 2015, N 51, ст.7245; 2018, N 31, ст.4857) (далее - Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"), и информацию о начале, сроке и окончании военной службы в соответствии с частью 8 статьи 49 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" .
(Пункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

19. Территориальный фонд:

1) по мере необходимости, но не реже 1 раза в день, проводит проверку достоверности сведений о застрахованном лице, полученных от страховой медицинской организации, путем направления запросов в органы, осуществляющие выдачу и замену документов, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, и в случае выявления несоответствий в сведениях о застрахованном лице направляет информационные файлы в страховую медицинскую организацию с их указанием;

2) еженедельно на основании сведений о государственной регистрации заключения или расторжения брака, установления отцовства, перемены имени, содержащихся в Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния, предоставленных в рамках межведомственного взаимодействия в соответствии со (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст.5340; 2016, N 26, ст.3888; 2018, N 31, ст.4857, 4861, N 53, ст.8454), осуществляет идентификацию застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц в целях определения страховой медицинской организации, в которой оно застраховано, и в случае изменения сведений о застрахованном лице направляет указанные сведения в страховую медицинскую организацию для обеспечения контроля за изменением сведений о документе, удостоверяющем личность застрахованного лица, переоформлением полиса обязательного медицинского страхования и дальнейшим направлением информационных файлов в территориальный фонд для актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц в течение 30 дней со дня государственной регистрации заключения или расторжения брака, установления отцовства, перемены имени;

3) ежемесячно:

а) на основании сведений о государственной регистрации смерти, содержащихся в Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния, предоставленных в рамках межведомственного взаимодействия в соответствии со статьей 13_2 Федерального закона от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст.5340; 2016, N 26, ст.3888; 2018, N 31, ст.4857, 4861, N 53, ст.8454):

Прекращает действие полиса обязательного медицинского страхования для лиц, сведения о которых имеются в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц;

Направляет в Федеральный фонд информационные файлы со сведениями о государственной регистрации смерти по лицам, сведения о которых отсутствуют в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц;

б) осуществляет запрос в Федеральный фонд для получения сведений о лицах, сведения о которых имеются в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, но умерших за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором он застрахован;

в) на основании сведений, полученных от Федерального фонда, признает полис обязательного медицинского страхования недействительным в случае:

Прекращения гражданства Российской Федерации при отсутствии оснований для признания лица застрахованным лицом в соответствии с частью 1 статьи 10 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" - со дня поступления сведений в соответствии с подпунктом 1 пункта 27_1 настоящего Порядка;

Аннулирования вида на жительство в отношении иностранных граждан, лиц без гражданства - со дня поступления сведений в соответствии с подпунктом 2 пункта 27_1 настоящего Порядка;

Аннулирования разрешения на временное проживание в отношении иностранных граждан, лиц без гражданства - со дня поступления сведений в соответствии с подпунктом 3 пункта 27_1 настоящего Порядка;

Утраты или лишения статуса беженца - со дня поступления сведений в соответствии с подпунктом 4 пункта 27_1 настоящего Порядка;

4) ежеквартально:

а) на основании сведений о застрахованном лице, предусмотренных пунктом 17 настоящего Порядка, в течение 15 рабочих дней со дня получения:

Актуализирует региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц и направляет информационные файлы со сведениями о работающих застрахованных лицах в Федеральный фонд;

Направляет в Федеральный фонд информационные файлы со сведениями о работающих застрахованных лицах, сведения о которых отсутствуют в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц;

б) не позднее 15-го числа третьего месяца, следующего за отчетным периодом, предоставляет страхователю для неработающих граждан сведения о застрахованных лицах, которые учтены как неработающие застрахованные лица, и сведения о которых, предусмотренные подпунктами 1-10, 14 пункта 3 настоящего Порядка, не предоставлены в соответствии с пунктом 17 настоящего Порядка;

в) на основании сведений, предусмотренных пунктом 18 настоящего Порядка, приостанавливает действие полиса обязательного медицинского страхования.
(Пункт 19 в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

20. Территориальный фонд обеспечивает актуализацию регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц на основании сведений в соответствии с подпунктами 2-4 пункта 19 настоящего Порядка, уведомляет об этом страховые медицинские организации и направляет информационные файлы в Федеральный фонд для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.
(Пункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

22. При нарушении установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере, установленном частью 10 статьи 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" .
(Пункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

23. Территориальный фонд осуществляет общий контроль за региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц. В случае обнаружения ошибок и несоответствий территориальный фонд направляет соответствующую информацию страховой медицинской организации и медицинской организации с указанием перечня несоответствий.
(Пункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

IV. Ведение центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц

27. В центральном сегменте единого регистра застрахованных лиц осуществляется обработка информационных файлов со сведениями о застрахованном лице, в том числе о приостановлении действия полиса обязательного медицинского страхования, о признании полиса обязательного медицинского страхования недействительным, о государственной регистрации смерти, о статусе застрахованных лиц (работающий, неработающий), о медицинских организациях и медицинских работниках, выбранных застрахованными лицами.
(Пункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

27_1. Федеральный фонд ежеквартально, не позднее 15-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, обеспечивает обработку сведений, поступающих от федерального органа исполнительной власти в сфере внутренних дел, предусмотренных подпунктами 1 и 6 пункта 3 настоящего Порядка:

1) о лицах, гражданство Российской Федерации которых прекращено;

2) об иностранных гражданах, лицах без гражданства, в отношении которых аннулирован вид на жительство в соответствии с (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст.3032; 2018, N 1, ст.77, ст.82, N 27, ст.3951, N 30, ст.4537, ст.4551);

3) об иностранных гражданах, лицах без гражданства, в отношении которых аннулировано разрешение на временное проживание в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации", 2002, N 30, ст.3032; 2018, N 1, ст.77, ст.82, N 27, ст.3951, N 30, ст.4537, ст.4551);

4) о лицах, признанных беженцами на территории Российской Федерации, при утрате им и статуса беженца или лишении их статуса беженца в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. N 4528-1 "О беженцах" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст.2956; 1998, N 30, ст.3613; 2000, N 33, ст.3348, N 46, ст.4537; 2003, N 27, ст.2700; 2004, N27, ст.2711, N 35, ст.3607; 2006, N 31, ст.3420; 2007, N 1, ст.29; 2008, N 30, ст.3616; 2011, N 1, ст.29, N 27, ст.3880; 2012, N 10, ст.1166, N 47, ст.6397, N 53, ст.7647; 2013, N 27, ст.3477; 2014, N 52, ст.7557; 2018, N 1, ст.82).
(Пункт 27_1 дополнительно включен с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н)

29. Обмен данными между страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями, территориальными фондами и Федеральным фондом в целях ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, предусмотренных пунктом 3 настоящего Порядка, осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая Интернет, с использованием электронной цифровой подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.
(Пункт в редакции, введенной в действие с 11 февраля 2019 года приказом Минздрава России от 15 января 2019 года N 12н .

V. Порядок ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

32. Медицинские организации представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотренные подпунктами 1-13 пункта 4 настоящего Порядка, в территориальный фонд.

36. После проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" сведения, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, в виде информационных файлов передаются страховой медицинской организацией в медицинские организации и территориальный фонд в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"

Судебная практика и законодательство - Приказ Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н (ред. от 15.01.2019) Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования

Представление реестра счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, производится в электронном виде в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 января 2011 г. N 29н "Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 февраля 2011 года, регистрационный N 19742).